پرش به محتوا
صفحه اصلی
محصولات
بستن محصولات
باز کردن محصولات
آنتی هیستامین
اعصاب و روان
پوست
داروی جنسی
دیابت
ضد عفونی کننده
عفونی
قلب و عروق
گوارش
مخدر
مسکن درد
مکمل
وبلاگ
تولید قراردادی دارو
درباره شرکت
بستن درباره شرکت
باز کردن درباره شرکت
درباره ما
تماس با ما
پروفایل دکتر محمدحسینی
مدیران
برندهای کیش مدیفارم
گزارش عوارض دارویی
فرم گزارش عوارض دارویی
مشخصات گزارشگر
نام و نام خانوادگی
تلفن تماس
تاریخ
MM slash DD slash YYYY
گزارش دهنده
کادر درمان
بیمار
همراه بیمار
آدرس
۱. مشخصات بیمار
نام و نام خانوادگی
سن
وزن (کیلوگرم)
تلفن
جنسیت
مذکر
مونث
سایر
باردار
بله
خیر
شیرده
بله
خیر
آدرس
۲. نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده
شرح
۳. تاریخ شروع عارضه دارویی
تاریخ
MM slash DD slash YYYY
شرح
۴. عارضه چه مدت ادامه یافته است
شرح
۵. سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...
شرح
۶. سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار
شرح
۷. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟
پاسخ
بله
خیر
نمیدانم، دارو قطع نشده است
نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است
۸. آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟
پاسخ
بله
خیر
نمیدانم، دارو قطع نشده است
نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است
۹. سرانجام عارضه دارویی
پاسخ
بهبودی
عدم بهبودی
نقص عضو
مرگ
سایر
۱۰. آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟
پاسخ
بله
خیر
۱۱. یافتههای دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده
شرح
نتایج تست های پاراکلینیکی مرتبط (شامل: نتایج آزمایش خون، انواع سی تی اسکن، ام ار ای، آندوسکوپی و…) در صورت در دست بودن، ذکر گردد.
۱۲. داروهای مشکوک به عارضه
یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده میباشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلیگرمی، قرص ۱۰۰ میلیگرمی و ...)
نام دارو
شکل و قدرت دارویی
مقدار مصرف روزانه
راه مصرف
مورد مصرف
تاریخ شروع مصرف
تاریخ پایان مصرف
شماره سری ساخت
کارخانه سازنده
۱۳. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه
یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده میباشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلیگرمی، قرص ۱۰۰ میلیگرمی و ...)
نام دارو
شکل و قدرت دارویی
مقدار مصرف روزانه
راه مصرف
مورد مصرف
تاریخ شروع مصرف
تاریخ پایان مصرف
شماره سری ساخت
کارخانه سازنده
سایر توضیحات مرتبط
شرح
بارگذاری تصویر
انواع فایل های مجاز : jpg, pdf, png, gif, btm, jpeg, حداکثر اندازه فایل: 5 MB.
کد امنیتی
Name
این فیلد برای هدف اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
Δ
جستجو ...
دسته بندی
آنتی هیستامین
اعصاب و روان
پوست
داروی جنسی
دیابت
ضد عفونیکننده
عفونی
قلب و عروق
گوارش
مخدر
مسکن درد
مکمل
جستجو
نتایج
صفحه اصلی
وبلاگ
محصولات
لیست داروخانههای منتخب
تولید قراردادی
درباره ما
مدیران
تماس باما
برندهای کیش مدیفارم
فرم گزارش عوارض دارویی