مشخصات گزارشگر

MM slash DD slash YYYY
گزارش دهنده

۱. مشخصات بیمار

جنسیت
باردار
شیرده

۲. نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده

۳. تاریخ شروع عارضه دارویی

MM slash DD slash YYYY

۴. عارضه چه مدت ادامه یافته است

۵. سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماری‌های فعلی، اعتیاد و ...

۶. سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار

۷. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟

پاسخ

۸. آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟

پاسخ

۹. سرانجام عارضه دارویی

پاسخ

۱۰. آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

پاسخ

۱۱. یافته‌های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده

نتایج تست های پاراکلینیکی مرتبط (شامل: نتایج آزمایش خون، انواع سی تی اسکن، ام ار ای، آندوسکوپی و…) در صورت در دست بودن، ذکر گردد.

۱۲. داروهای مشکوک به عارضه

یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)

۱۳. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه

یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)

سایر توضیحات مرتبط

انواع فایل های مجاز : jpg, pdf, png, gif, btm, jpeg, حداکثر اندازه فایل: 5 MB.
این فیلد برای هدف اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .